18歳未満の方の受診に関して

当クリニックでは、未成年の方が診察を受けられる際、保護者のご同伴をお願いしております。

やむを得ず保護者のご同伴無く診察を受けられる際は、本同意書にて保護者の同意をいただき、受診の際にご持参願います。

同意が無い場合には、診察・処方や処置などの治療は行えませんのでご了承ください。

なお、同意書に記載をいただいた場合でも、症状や医師の所見によって、同伴が必要と判断した場合は、診察をお断りすることがあります。

15歳以上の未成年で、診療当日に保護者が同伴しない場合に提出願います。

※患者様が中学生以下の場合は必ず同伴をお願いします。

同意書はこちらからダウンロードしてください。

未成年(18歳未満)の診察に関する説明及び同意書

 

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